LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE
Fragmentación de los cálculos mediante ondas de choque
La onda de choque se desplaza uniformemente por el medio líquido pero se refleja parcialmente al pasar a un medio más sólido (cálculo). La onda reflejada se superpone a la siguiente con lo que el efecto sumativo aumenta sustancialmente las presiones en el interior del cálculo. Esta onda reflejada se denomina onda de tracción, la cual, al oponerse a la onda de presión provoca la fisuración/fragmentación del cálculo. La suma constante de todas estas presiones (en un tratamiento convencional se generan entre 2.500 a 4000 ondas en poco más de 40 minutos) acaban por fragmentar el cálculo.
Un cálculo urinario está formado por la agregación cristalina de sus componentes minerales, cohesionados entre sí por material orgánico, en cantidad variable según cada tipo de litiasis. Si la energía transferida (onda de choque) es superior a las fuerzas de cohesión (adherencia) del cálculo, éste se fragmenta en sus componentes primarios (cristales).
A estos efectos se le suma la energía adicional producida por el llamado efecto de cavitación: Durante el proceso se van formando micro burbujas de aire en el medio líquido las cuales sufren un proceso de compresión y posterior colapso con la formación de microjets que también colaboran a la ruptura del cálculo. El efecto de cavitación puede darse, aunque en menor grado, en los tejidos humanos, por lo que dicho fenómeno también es potencialmente peligroso.
Focalización de la onda de choque
Para que las ondas de choque sean eficaces en litotricia deben concentrarse todas en un sólo punto, que corresponde al cálculo a tratar. Para conseguirlo se precisa de un sistema de focalización. Cada tipo de generador posee su sistema de focalización:
Sistemas de localización
En la litotricia extracorpórea es absolutamente imprescindible la correcta localización y centraje del cálculo a tratar. Para ello se dispone de sistemas bien diferenciados: la radiología y la ecografía, los cuales se utilizan independientemente ó combinados, según cada tipo de equipo litotriptor.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
La máxima eficacia de la técnica de litotricia se circunscribe en aquellos cálculos del riñón, sobre todo en pelvis, cuyo tamaño no sobrepase los 2 cm de diámetro y cuya consistencia sea menor de 2000 UH.
Pero las indicaciones, en la práctica, se han universalizado, sobre todo en lo referente a la localización.
Cálculo piélico: Indicación prioritaria de litotricia. Si el tamaño y la consistencia son los adecuados se resuelve en una sola sesión. La eliminación de los fragmentos es precoz y generalmente sin incidencias.
Litiasis calicilar: Es indicación de litotricia a partir de los 5mm de diámetro, independientemente de la sintomatología que pueda ocasionar. También son tributables de tratamiento los cálculos en el cuello calicilar, en los cuales puede obtenerse una buena respuesta en un 55% de los casos,
Litiasis renal radio transparente: Con la incorporación de la ecografía en los métodos de centraje los cálculos de Acido Úrico han dejado de constituir una dificultad técnica en la litotricia, aunque también es posible su representación mediante el uso de U.I.V en el curso de la misma. La combinación de la litotricia con la perfusión endovenosa de suero bicarbonatado 1/6 molar resulta altamente eficaz.
Litiasis ureteral: Los equipos de litotricia más actuales permiten la fragmentación del cálculo ureteral “in situ” no precisándose del cateterismo con el objetivo de desplazar la litiasis de su localización inicial.
La zona lumbar y el área pelviana son topografías favorables al tratamiento con litotricia, pero en el uréter sacro ilíaco la superposición del hueso dificulta el centraje y dispersa parte de la energía transferida, por lo que en esta topografía se producen la mayoría de fracasos de la litotricia ureteral.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIA RENOURETERAL
En área renal y aún admitiendo que la litotricia sólo es realmente eficaz en cálculos inferiores a 2cm de diámetro, existen algunas circunstancias que no aconsejan la práctica de dicha litotricia:
1.- Afectación grave del parénquima renal.- El riñón y la vía urinaria poseen un importante protagonismo en el desenlace final de la litotricia. Independientemente del tamaño del cálculo, ciertas situaciones del parénquima renal pueden comprometer el tratamiento, sobre todo en todas aquellas circunstancias relacionadas con la infección:
-Pielonefritis aguda
-Pionefrosis.
-Exclusión Renal
2.- Alteraciones de la vía urinaria.- El proceso expulsivo de los fragmentos generados tras la misma exige un estado adecuado de la vía urinaria. La presencia de estrecheces congénitas ó adquiridas compromete el buen resultado de la litotricia:
-Estenosis pieloureteral.
-Riñón en herradura.
-Ectopia renal y riñón transplantado.
–Anomalías ureterales.
3.- Tamaño del cálculo.- Es especialmente significativo en la litotricia in situ ureteral en la cual los cálculos ofrecen mayor resistencia a la fragmentación, ello con lleva un cierto riesgo de provocar obstrucción, por lo que no es aconsejable la reiteración de sesiones para su resolución.
4.- Grado de impactación del cálculo.- En la litiasis ureteral la asociación de un cálculo de grueso tamaño, signos claros de impactación e hidronefrosis secundaria a la misma, desaconseja formalmente la realización de una litotricia como primera terapia.
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